Какие полипы передаются по наследству

Семейный полипоз кишечника: причины, симптомы и лечение

Облигатным предраком колоректальной области является семейный полипоз кишечника – генетически обусловленное поражение слизистой оболочки толстой кишки с формированием большого количества полиповидных выростов. Предопухолевое состояние возникает в любом возрасте (от 7 лет и старше), являясь прогностически неблагоприятным вариантом заболевания – риск злокачественного перерождения и появления колоректального рака крайне высок.

Полипы в толстой кишке могут стать причиной колоректального рака

Семейный полипоз кишечника – особенности заболевания

Генетически запрограммированная толстокишечная патология передается по наследству, поэтому каждому человеку, имеющему близкого родственника с полипозом толстого кишечника, необходимо провести обследование с обязательным определением генных мутаций. Основные особенности заболевания:

  • раннее возникновение патологии (часто обнаруживается у детей и молодых людей);
  • формирование большого количества полипов (сотни и тысячи);
  • реальный риск малигнизации (если семейный полипоз кишечника выявлен у ребенка, то надо опасаться развития колоректального рака в возрасте около 30 лет);
  • скрытое течение заболевания (позднее выявление множественных полипов сокращает временной промежуток между предраком и раком);
  • сочетание с другими видами доброкачественных и злокачественных новообразований (мягкие ткани, костные опухоли).

При наличии наследственной предрасположенности необходимо использовать все возможные методы ранней диагностики предопухолевого состояния – не надо ждать появления первых симптомов, желательно ежегодно выполнять полноценное профилактическое обследование с проведением колоноскопии.

Причины патологии толстой кишки

Природа придумала защиту от онкологии – ген АРС предотвращает излишнее образование клеточных структур в тканях любых органов и систем. Передаваемые по наследству мутации гена являются основной причиной формирования болезни – семейный полипоз кишечника возникает на фоне генетических нарушений в хромосомах. Это подтверждается сочетанием предрака толстой кишки с множеством других видов опухолей – на фоне хромосомного дефекта с утратой защиты от канцерогенеза формируется множественный опухолевый рост. Возможны следующие варианты:

  • изолированный семейный полипоз кишечника (в 25% случаев);
  • синдром Гарднера (сочетание колоректального предрака с опухолями костей и мягких тканей).

Наличие в семье хотя бы единичного эпизода аденоматозного полипоза кишечника является основанием для регулярного наблюдения у врача с проведением ежегодного обследования даже при отсутствии проявлений болезни.

Необъяснимые боли в животе являются основанием для визита к врачу

Типичная симптоматика болезни

Возраст начала заболевания разнообразен – первый эпизод может возникнуть в детстве у ребенка, в молодом возрасте или после 40 лет. К основным симптомам семейного полипоза кишечника относятся:

  • постоянные или периодические боли в животе разной интенсивности и локализации;
  • нарушения дефекации (многократный ежедневный стул, чаще по типу поноса);
  • слизь и кровь в кале;
  • слабость и быстрая утомляемость;
  • малокровие (анемия).

Чем раньше обращение к доктору, тем больше шансов на раннюю диагностику и проведение эффективных видов лечения: особенно важно, вовремя обнаружить проблему у ребенка.

Методы диагностики

Далеко не всегда человек знает свою родословную – отсутствие информации о заболеваниях у родственников снижает онконастороженность. Помимо осмотра врача, при наличии симптомов надо выполнить следующие исследования:

  • трансабдоминальное ультразвуковое сканирование;
  • ректороманоскопия;
  • колоноскопия;
  • ирригоскопия.

Множественный полипоз кишечника на колоноскопии

Обнаружение 100 и более полиповидных выростов в толстой кишке является основанием для постановки диагноза. Важно провести исследования для выявления внекишечных опухолей (ФГС, рентген костей, МРТ мягких тканей). Обязательным является выполнение биопсии при эндоскопической диагностике семейного полипоза кишечника – гистологическое исследование тканей помогает вовремя обнаружить колоректальный рак.

Лечебная тактика

При массированном поражении аденоматозными полипами колоректальной области только радикальная операция является эффективным методом лечения – удалив весь толстый кишечник можно гарантировать предотвращение обязательного злокачественного перерождения. При наличии семейного риска онкологии необходимо постоянно следить возможным появлением симптомов, ежегодно делать колоноскопию и сдавать анализ на скрытую кровь. Важный элемент прогнозирования – выполнение специальных генетических исследований с оценкой хромосомных дефектов, что особенно важно для семейных пар, планирующих родить ребенка (если у одного из будущих родителей имеется семейный полипоз кишечника или подтверждено наличие мутации гена АРС, то риск рождения малыша с патологией составляет 50%).

Прогноз для жизни

При отсутствии диагностики и лечения семейный полипоз кишечника становится причиной колоректального рака у большинства (87-93%) людей в возрасте после 45 лет. После проведения операции на этапе предопухолевого состояния прогноз для жизни благоприятен, но необходимо постоянно наблюдаться у врача с ежегодным проведением полного обследования (онкомаркеры, эндоскопические методы исследования).

Какие полипы передаются по наследству

Рак толстой кишки (РТК) относится к наиболее распространенным онкологическим заболеваниям [1]. Для РТК характерны высокие темпы роста заболеваемости и смертности, сохраняющиеся на протяжении последних десятилетий. Ежегодное число заболевших РТК во всём мире близится к 1,5 миллионам человек. В 2012 году зарегистрировано 1 млн 360 тыс. человек. В России показатель распространенности злокачественными новообразованиями в 2016 г. составил 2 403,5 на 100 000 населения, что выше уровня 2006 г. (1 730,9) на 38,8 % [2]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак толстой кишки занимает 4-е место. В 2016 г. в РФ из взятых на учет 530509 больных с впервые установленным диагнозом злокачественные новообразования (ЗНО), 60275 пришлось на колоректальный рак, что составило 11,3 % [2]. С 2005 по 2015 г. в России абсолютный прирост заболеваемости раком толстой кишки составил 26,09 %. В структуре смертности населения РФ от злокачественных новообразований удельный вес рака ободочной кишки составляет 7,9 %, прямой кишки – 5,7 % [2].

В большинстве случаев рак толстой кишки носит спорадический характер. Генетические факторы оказываются значимыми в 15–30 % случаев. Однако только около 5 % всех форм колоректального рака развивается на фоне хорошо известных наследственных синдромов, таких как синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки, ННПРТК), семейный аденоматозный полипоз (САП) и MUTYH-ассоциированный полипоз (МАП) [3].

Семейный аденоматозный полипоз (САП) – тяжелое аутосомно-доминантное заболевание, развивающееся в гене APC (AdenomatousPolyposisColi). Частота встречаемости данного синдрома колеблется от 1 на 6800 до 1 на 29000 человек [4]. Около 1 % от всех случаев рака толстой кишки связывают САП, который характеризуется преимущественным поражением толстой кишки множественными аденоматозными полипами и высоким индексом их малигнизации (до 100 %) [5]. Количество полипов толстой кишки может варьировать. Сотни и тысячи полипов характерны для классической формы заболевания, менее 100 для аттенуированной [6].

Мутации APC гена обнаруживаются в 80–90 % случаев классического САП и в 10-30 % аттенуированного САП (АСАП) [7]. Следует отметить, что олигополипоз может быть проявлением также и биаллельной мутации гена MUTYH [8]. АРС является геном-супрессором опухолевого роста. Он играет ключевую роль в работе wnt-сигнального пути, участвуя в деградации β-катенинав цитоплазме клеток. Мутации, изменяющие структуру белка APC, приводят к нарушению работы деградирующего комплекса (GSK3β, аксин-1 и APC) и увеличению концентрации β-катенина. В результате накапливающийся в цитоплазме свободный β-катенин проникает в ядро и активирует транскрипцию некоторых генов и онкогенов, контролирующих клеточный рост и деление [9].

АРС-ген расположен на длинном плече пятой хромосомы (5q21-22). Состоит из 8535 пар оснований, организованных в 15 кодирующих экзонов. Белок содержит 2843 аминокислотных остатка. Мутации в АРС впервые были описаны в 1991 году и сегодня известно более 600 вариантов. Наиболее частыми являются мутации, приводящие к синтезу укороченного бека АРС: это мутации со сдвигом рамки считывания (68 %), нонсенс мутации (30 %), крупные делеции (2 %). Горячие точки гена локализованы в 1309 и 1061 кодонах, частота мутаций в которых составляет 17 % и 11 % соответственно [10]. Примерно у 10–30 % заболевание развивается вследствие мутации denovo [11,12].

Читать еще:  Разрешение на отказ от наследства опеки

Целью настоящего исследования стало определение спектра мутаций гена АРС у пациентов, проживающих на Юге России и проходивших диагностику и лечение на базе ФГБУ «РНИОИ».

Материалы и методы

Поиск наследственных мутаций проводился у 7 пациентов с клиническими признаками семейного аденоматозного полипоза (САП) и у всех больных изучался семейный анамнез.

У пяти пациентов наблюдалась классическая форма САП, характеризующаяся тысячами полипов на протяжении всей толстой кишки, а у двоих – аттенуированная форма с менее чем 30 колоректальными аденомами. Выделение геномной ДНК было выполнено из лейкоцитов переферической крови по стандартной методике, используя фенол-хлороформную экстракцию. Концентрацию полученных препаратов ДНК измеряли на флюориметре «Qubit 2.0» (Invitrogen, USA) с помощью набора Quant-iTТМdsDNA и нормализовывали её до 2 нг/мкл. 15 кодирующих экзонов гена АРС с примыкающими частями интронов (50–100 пар нуклеотидов) амплифицировали методом полимеразной цепной реакции с использованием 23 пар праймеров. В случае аттенуированного полипоза также проводилось исследование 16 кодирующих экзонов гена MUTYH с использованием 9 пар праймеров. Далее полученные фрагменты ДНК секвенировали по двум комплементарным цепям с использованием ABI PRISM 3500 (8 capillaries; Applied Biosystems).

Средний возраст постановки диагноза составил 31,3 года. Диагноз САП был подтвержден гистологически у всех пробандов. В исследуемой группе больных было выявлено пять пациентов с герминальной мутацией в гене АРС, что составило 71,4 %. Поиск мутаций был проведен у 12 кровных родственников пациентов. У 4 человек были выявлены аналогичные варианты. Все семьи прошли медико-генетическое консультирование с рекомендациями по осуществлению пожизненного клинического мониторинга лицам с выявленными мутациями (таблица).

Данные об исследованных пациентах с обнаруженной герминальной мутацией в гене АРС.

Возраст возникнове-ния полипоза

Количество родственников с мутацией

Более 1000 полипов

Более 1000 полипов

Более 1000 полипов

Более 1000 полипов

Более 1000 полипов

2 (брат и племянница)

Четыре пациента имели родственника первой степени родства с аденоматозным полипозом, и у одного пациента с высокой вероятностью мутация возникла de novo. У пациентов с аттенуированной формой полипозамутации в генах APC и MUTYH обнаружены не были. Герминальные мутации были представлены следующими типами: три нонсенс-мутации (60 %), одна делеция (20 %) и одна мутация сайта сплайсинга (20 %): 847C>Tp.Arg283Term), c.2362A>T(p.Lys788Term), c.2365C>T(p.Gln789Term), с.1744-2A>G, 1309del5(c.3927_3931delAAAGA) (рис. 1). Все они приводят к возникновению укороченного белка и, следовательно, являются истинно патогенными. Спектр выявленных мутаций несколько отличается от обнаруженных вариантов мутаций у населения центральной России [13].

Рис. 1. Частота патогенных мутаций АРС гена

В качестве примера приводим клиническое описание и анализ родословной одного из пациентов с мутацией 1309del5(c.3927_3931delAAAGA)(рис. 2).

Пробанд К., 33 года, классическая форма САТК. При гистологическом исследовании выявлены тубулярные аденомы толстого кишечника с дисплазией 2 степени эпителия желёз. При колоноскопии обнаружено более тысячи полипов от 0,3 до 3 см во всех отделах толстой кишки. В семье отец Пробанда (II-4) в 36 лет прооперирован по поводу рака толстой кишки на фоне САТК, в 42 года умер. Братья и сестры отца здоровы. Бабушка Пробанда (I-1) умерла в 67 лет от рака почки, дедушка – в 72 года от рака легкого. Брат Пробанда (III-1) в 30 лет прооперирован в РОНЦ РАМН по поводу рака толстой кишки на фоне САТК. Проведено генетическое исследование детей Пробанда и брата. Мутация 1309del5 (рис. 3) выявлена у племянницы Пробанда, 7 мес. (IV-1).

Рис. 2. Родословная семьи c семейным аденоматозным полипозом

Рис. 3. Сиквенс пациента с мутацией 1309del5(c.3927_3931delАAAGA)

Поиск мутаций при наследственных опухолевых синдромах позволяет определить тактику хирургического лечения, план последующей диспансеризации больного, а также помогает выявить родственников – носителей мутации. Это имеет важное значение при оценке риска развития злокачественных опухолей еще до клинической манифестации заболевания и способствует реализации стратегии персонализированной медицины и улучшению качества оказания онкологической медицинской помощи.Согласно рекомендациям американского общества по гастроэнтерологии (ACG), индивидуумы, имеющие более 10 колоректальных полипов, с наличием в семейном анамнезе родственника с синдромом полипоза, либо данные об аденомах и внекишечных проявлениях, характерных для САП (аденомы двенадцатиперстной кишки, десмоидные опухоли, папиллярный рак щитовидной железы, врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки, эпидермальные кисты, остеомы), должны быть обследованы на наличие синдромов аденоматозного полипоза. Генетическое тестирование включает анализ генов APC и MUTYH. Лицам, находящимся в группе риска по развитию САП, а также пациентам с уже имеющимися проявлениями САП с целью исключения малигнизации полипов необходимо ежегодное проведение колоноскопии или гибкой ректороманоскопии начиная с пубертата. В семьях с АСАП рекомендовано проведение колоноскопии. Абсолютными показаниями для неотложной колэктомии при САП, АСАП и МАП являются: подтвержденный или предполагаемый рак, либо наличие значимых симптомов злокачественного процесса. Относительные показания к операции включают наличие множественных аденом> 6 мм, увеличение числа аденом и невозможность адекватного обследования толстой кишки из-за множества мелких полипов. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ показана пациентам в возрасте 25–30 лет и далее раз в 0,5–4 года в зависимости от стадии дуоденального полипоза по Шпигельману. 0 ст. – раз в 4 года, I ст. – раз в 2-3 года, II ст. – раз в 1-3 года, III ст. – раз в 6–12 мес, IVст.– хирургическое лечение. Также показано ежегодное УЗИ щитовидной железы. Детям до 7 лет раз в два года следует проводить исследование α-фетопротеина и УЗИ. Послеоперационное наблюдение за пациентами должно включать в себя ежегодную эндоскопию прямой кишки или кармана подвздошной кишки и осмотр илеостомы каждые два года [14]. Согласно рекомендациям Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO)эндоскопическое обследование при классическом аденоматозном полипозе должно проводиться пожизненно. При бессимптомном носительстве мутации рекомендуется выполнение ректороманоскопии гибким фиброскопом каждые 2 года, начиная с 10–12-летнего возраста. При обнаружении хотя бы одной аденомы колоноскопию в последующем следует проводить ежегодно. Хирургическое лечение показано при большом количестве аденом, а также при наличии аденом с высокой степенью дисплазии. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ проводится с 20–25 лет, либо с момента обнаружения колоректальных аденом. Частота проведения эндоскопии зависит от стадии дуоденального полипоза по Шпигельману. С целью исключения рака щитовидной железы показано ежегодное УЗИ. Диагностика десмоидных опухолей проводится с помощью КТ либо МРТ и может быть показана пациентам с семейным анамнезом, а также при локализации мутации в определенных сайтах гена АРС [15].

Частота возникновения наследственных мутаций в гене APC у пациентов с классической формой САТК составила 71,4 %: три нонсенс-мутации (60 %), одна делеция (20 %) и одна мутация сайта сплайсинга (20 %). Полученные результаты указывают на необходимость исследования всех кодирующих экзонов гена APC у больных классической (тяжелой) формой семейного аденоматоза толстой кишки, а также обязательное обследование всех кровных родственников больного. При обнаружении мутации можно говорить о чрезвычайно высокой вероятности развития опухолевого синдрома (не менее 80 %) в течение жизни.

Какие полипы передаются по наследству

Этиология и встречаемость семейного полипоза кишечника. По крайней мере, 50% лиц в западных популяциях имеют колоректальные опухоли, включая доброкачественные полипы к возрасту 70 лет, и примерно у 10%, в конечном счете, развивается колоректальный рак. Приблизительно в 15% случаев колоректальный рак имеет семейную форму, включая семейный аденоматозный полипоз (MIM №175100) и ННРК.

Семейный аденоматозный полипоз кишечника (САП) — аутосомно-доминантный синдром предрасположенности к опухолям, вызванный унаследованными мутациями в гене APC. Распространенность семейного аденоматозного полипоза (САП) — 2-3 на 100 000, он вызывает менее чем 1% всех опухолей кишечника. Соматические мутации в гене APC встречаются в более чем 80% спорадических колоректальных опухолей.

Читать еще:  Если есть завещание то когда вступает в силу право на наследство

Патогенез семейного полипоза кишечника

Белок APC непосредственно или косвенно регулирует транскрипцию, микротубулярный цитоскелет, адгезию, миграцию, апоптоз и пролиферацию клеток. Он формирует комплексы с несколькими другими белками, включая b-катенин.

Для образования аденомы должны инактивироваться оба аллеля APC. Высокая частота соматической утраты функции второго аллеля APC определяет семейный аденоматозный полипоз (САП) как аутосомно-доминантное заболевание. Соматическая утрата функции происходит за счет потери гетерозиготности, внутригенных мутаций, инактивации транскрипции и иногда отрицательного доминантного эффекта унаследованного мутантного аллеля.

Более 95% внутригенных мутаций в гене APC вызывают укорочение молекулы белка APC. Потеря функционального белка APC обычно приводит к высокому уровню в цитозоле свободного бета-катенина; свободный р-катенин мигрирует в ядро, связывается с транскрипционными факторами семейства TCF/LEF и аномально активизирует экспрессию генов. В соответствии с этим механизмом при некоторых колоректальных карциномах обнаруживаются мутации в гене р-катенина без мутаций в гене APC.

Хотя утрата функционирующего белка APC воздействует на клетки, формируя диспластические участки в пределах складок слизистой оболочки кишечника, эти клетки не раковые, и для того чтобы развиться в рак, должны приобрести другие соматические мутации. Этот процесс характеризуется цитогенетической нестабильностью, заканчивающейся утратой больших хромосомных сегментов и, следовательно, потерей гетерозиготности.

Специфические генетические изменения, вовлеченные в этот процесс, включают активизацию онкогенов Ki-ras или N-ras, инактивацию гена-супрессора опухолевого роста в 18q, инактивацию гена ТР53 и изменения в метилировании, ведущем к транскрипционному «молчанию» гена-супрессора опухолевого роста. Поскольку клетки накапливают мутации, они становятся чрезвычайно неопластичны и, в конечном счете, формируют прорастающие и метастатические карциномы.

Фенотип и развитие семейного полипоза кишечника

Семейный аденоматозный полипоз кишечника (САП) характеризуется сотнями и тысячами аденома-тозных полипов в толстой кишке.

Клинически заболевание диагностируют по наличию более 100 колоректальных аденоматозных полипов или 10-100 полипов у больного, имеющего родственника с САП. Аденоматозные полипы обычно появляются между 7-40 годами жизни и их количество быстро увеличивается.

При отсутствии лечения колоректальный рак развивается в возрасте 21 года у 7%, к 45 годам — у 87%, а к 50 годам — у 93% пациентов.

Хотя отсутствие пенетрантности бывает очень редко, пациенты с унаследованными мутациями в гене APC не обязательно образуют аденомы или колоректальный рак; они только предрасположены к этому. Этап, ограничивающий частоту образования аденом, — соматическая мутация дикого аллеля гена APC. Перерождение аденомы в карциному требует накопления других генетических изменений. Лица с семейным полипозом кишечника имеют значительно больший риск развития колоректальной карциномы по сравнению с общей популяцией по двух причинам.

Во-первых, хотя среднее время перерождения аденомы в карциному составляет приблизительно 23 года, у таких больных аденомы появляются в гораздо более молодом возрасте, поэтому гибель от других причин до развития карциномы для них менее вероятна. Во-вторых, хотя менее чем 1% аденом переходит в карциному, эти больные имеют десятки тысяч аденом, каждая с потенциалом превращения в карциному. Таким образом, вероятность того, что разовьется, по крайней мере, одна аденома, переродившаяся в аденокарциному, очень высокая.

Пенетрантность и экспрессивность мутаций в гене APC зависят от конкретной мутации гена, генетического фона и среды. Мутации в других регионах гена связывают с синдромом Гарднера (сочетание аденоматозного полипоза толстого кишечника, остеом и опухолей мягких тканей), врожденной гипертрофией пигментного эпителия сетчатки, с легкой формой аденоматозного полипоза толстого кишечника или с синдромом Тюрко (опухоли кишечника и ЦНС, обычно медуллобластомы).

У мышей с мутацией APC количество аденом модифицируют некоторые аллели фосфолипазы А2; аналогичные модификаторы в геноме человека могут вызывать у пациентов с идентичными унаследованными мутациями различные клинические характеристики. Множество исследований спорадического колоректального онкогенеза указывают на повышенный риск для лиц, употребляющих в пищу много животного жира; следовательно, кроме описанного механизма онкогенеза, при семейном аденоматозном полипозе кишечника, вероятно, также играет роль диета.

Особенности фенотипических проявлений семейного полипоза кишечника:
• Возраст начала: от юности до среднего возраста
• Колоректальные аденоматозные полипы
• Колоректальный рак
• Многочисленные первичные опухоли

Лечение семейного полипоза кишечника

Раннее выявление семейного полипоза кишечника необходимо для эффективного вмешательства, т.е. предотвращения колоректального рака. После развития полипов окончательным лечением является тотальная колэктомия с тонкокишечноанальным анастомозом. Рекомендуемое наблюдение для пациентов с риском развития семейного полипоза кишечника — колоноскопия каждые 1-2 года, начиная с возраста 10-12 лет.

Для того чтобы проводить такое наблюдение более целенаправленно, членам семьи больного показано молекулярно-генетическое исследование.

Риски наследования семейного полипоза кишечника

Эмпирический риск колоректального рака в течение всей жизни в западных популяциях составляет 5-6%. Этот риск заметно модифицируется семейным анамнезом. Пациенты, имеющие сибсов с аденоматозными полипами, но без колоректального рака в семейном анамнезе, имеют относительный риск 1,78; относительный риск возрастает до 2,59, если у сибса аденомы развились до 60-летнего возраста. Пациенты, имеющие родственника первой степени родства с колоректальным раком, имеют относительный риск 1,72, который возрастает до 2,75, если колоректальный рак развился у двух или более родственников первой степени родства. Если у больного родственника опухоль развилась до 44 лет, относительный риск равен 5.

В отличие от приведенных данных для всех видов колоректального рака, больные с семейным полипозом кишечника или унаследованной мутацией в гене APC имеют 50% риска родить ребенка с семейным полипозом кишечника при каждой беременности. Отсутствие в семейном анамнезе семейный полипоз кишечника не отвергает этот диагноз у родителя, поскольку приблизительно 20-30% пациентов имеют новую наследуемую мутацию в гене APC. Пренатальная диагностика доступна при анализе сцепления или прямым определением мутации, если она известна у родителей.

Тяжесть, время начала и остальные характеристики не могут быть предсказаны вследствие внутрисемейной вариабельности в экспрессивности.

Наследуемые мутации гена APC не обнаруживают у 10-30% индивидуумов с клиническим фенотипом типичного семейного полипоза кишечника и у 90% индивидуумов со «стертым» семейным полипозом кишечника (фенотип семейного полипоза кишечника с числом аденом менее 100). Среди этих пациентов 10% — гомозиготы или компаундные гетерозиготы по мутациям в ДНК гена репарации MYH; еще 10% передают один мутантный аллель MYH. Гетерозиготность по мутантному аллелю MYH увеличивает риск опухоли кишечника в 3 раза; наличие обоих мутантных аллелей увеличивает риск в 50 раз. Пациента с семейным полипозом кишечника при отсутствии мутаций в гене APC необходимо обследовать на мутации гена MYH, особенно если есть семейный анамнез, напоминающий аутосомно-рецессивное наследование (MIM №608456).

Пример семейного полипоза. Р.П., 35-летний мужчина, направлен в клинику онкогенетики онкологом. Ему выполнена общая колэктомия; слизистая оболочка толстой кишки имела более 2000 полипов и патологические изменения, соответствующие аденоматозному полипозу толстой кишки. Кроме рубцов на животе и колостомы, у больного пигментная аномалия сетчатки — врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки. Несколько его родственников умерли от рака. Других проблем со здоровьем в медицинском или семейном анамнезе у него не было. На основе медицинского анамнеза и наводящего на размышления семейного анамнеза генетик заключил, что у пациента наиболее вероятно САП. Генетик рекомендовал схему наблюдения для детей больного и объяснил возможность использования молекулярной диагностики, чтобы узнать риск по САП у детей.

Читать еще:  Как оформить право на наследство по завещанию

Поскольку пациент не имел контакта с семьей, анализ сцепления был невозможен, и больной решил провести секвенирование гена аденоматозного полипоза кишечника (APC); у него оказалась нонсенс-мутация в 15 экзоне одного из аллелей APC.

Семейный полипоз толстой кишки

Семейный полипоз толстой кишки – редкое наследственное заболевание, при котором в толстом кишечнике развиваются множественные аденоматозные полипы. Проявляется болями, учащенным стулом, примесью крови в кале, анемией, бледностью кожи и повышенной утомляемостью. Отмечается высокая вероятность малигнизации. Наряду с неоплазиями толстого кишечника при семейном полипозе толстой кишки могут выявляться новообразования костей и мягких тканей. При постановке диагноза используют жалобы, данные физикального исследования, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии с биопсией. Лечение – колэктомия с формированием илеопроктоанастомоза или наложением илеостомы.

Общие сведения

Семейный полипоз толстой кишки – генетически обусловленная патология, характеризующаяся наличием множественных полипов толстого кишечника. Количество полипов может колебаться от сотни до тысячи и более. При отсутствии лечения отмечается обязательное озлокачествление. Семейным полипозом страдает один из 6-12 тысяч жителей Земли. Существует несколько подвидов заболевания, все они, независимо от клинических проявлений и вида аденоматозных полипов, заканчиваются образованием аденокарциномы.

Первые признаки семейного полипоза толстой кишки обычно возникают в подростковом возрасте, малигнизация наблюдается после 30-40 лет. Возможно агрессивное течение с появлением первых симптомов в дошкольном возрасте и озлокачествлением в возрасте до 30 лет, а также стертое течение с формированием клинической картины после 40 лет и малигнизацией после 50 лет. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины развития и патологическая анатомия семейного полипоза толстой кишки

Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу, обусловлена мутацией АРС-гена, расположенного в длинном плече 5 хромосомы. Болеют как мужчины, так и женщины. Сопровождается образованием большого количества полипов однотипного или различного строения. Могут выявляться крупные и мелкие полипы с широким основанием, короткой или длинной ножкой, ворсинчатой или дольчатой поверхностью. При преобладании крупных полипов отмечается более высокая вероятность озлокачествления.

Специалисты выделяют различные группы семейного полипоза толстой кишки с учетом наличия или отсутствия внекишечных проявлений данного заболевания. Наиболее распространенным вариантом является синдром Гарднера, при котором полипоз толстого кишечника сочетается с новообразованиями мягких тканей, остеомами и остеофибромами. В большинстве случаев внекишечные неоплазии протекают доброкачественно. Распространенность комбинированных форм семейного полипоза толстой кишки пока остается под вопросом. Предположительно, изолированные поражения кишечника наблюдаются в 25% случаев, сочетание с внекишечными опухолями – в 75% случаев. Наиболее распространенным внекишечным проявлением считаются неоплазии костей, встречающиеся у 80% пациентов с комбинированными формами заболевания. Кисты диагностируются у 35%, десмоидные опухоли – у 18% больных.

Симптомы семейного полипоза толстой кишки

В большинстве случаев первые симптомы семейного полипоза возникают в возрасте 15-19 лет. При агрессивном течении заболевание манифестирует в возрасте 5-6 лет, при ослабленной (аттентуированной) форме – в возрасте старше 40 лет. Пациенты жалуются на боли в животе и учащение стула до 5-6 раз в день. Болевой синдром при семейном полипозе толстой кишки отличается большим разнообразием, боли могут возникать преимущественно в верхней или нижней части живота, быть ноющими, крутящими, острыми и т. д. Возможен желудочный дискомфорт, из-за которого специалисты иногда акцентируют внимание на обследовании верхних отделов ЖКТ. В каловых массах выявляются примеси крови и слизи. Обильные кровотечения развиваются редко.

Через несколько лет после манифестации семейного полипоза толстой кишки количество полипов увеличивается, они становятся более крупными. Наличие многочисленных опухолей вызывает расстройства всасывания и секреторных процессов. Травматизация более многочисленных и более крупных, чем ранее полипов становится причиной возрастающих кровопотерь. Как правило, этот этап семейного полипоза толстой кишки приходится на период увеличения нагрузки на организм больного: юноши уходят в армию, девушки беременеют и рожают детей, что еще больше усугубляет перечисленные выше нарушения. Возникают слабость и повышенная утомляемость. Развивается анемия.

В последующем семейный полипоз толстой кишки протекает относительно стабильно. Ухудшение состояния пациента может быть обусловлено дальнейшим увеличением количества полипов либо возникновением внекишечных неоплазий. При малигнизации полипов возникают симптомы онкологического заболевания. Состояние больных семейным полипозом толстой кишки дестабилизируется, отмечается усугубление анемии, потеря веса, гипертермия и выраженная бледность кожи. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли. При распаде опухоли могут наблюдаться профузные кровотечения. При сужении просвета кишки возникают симптомы кишечной непроходимости.

Диагностика семейного полипоза толстой кишки

В связи со слабой выраженностью клинической симптоматики данного заболевания в подростковом и юношеском возрасте особое значение приобретает своевременная диагностика с последующим регулярным наблюдением и принятием решения о проведении того или иного оперативного вмешательства до начала малигнизации полипов. При сборе анамнеза обращают внимание на характерные симптомы (учащенный стул, анемия, кровь и слизь в кале), семейную историю (наличие родственников с семейным полипозом толстой кишки) и внекишечные проявления болезни.

В ряде случаев полипы удается выявить уже на стадии ректального осмотра. Для оценки состояния нижних отделов кишечника и определения выраженности семейного полипоза толстой кишки осуществляют ректороманоскопию. Затем проводят колоноскопию. В процессе эндоскопических исследований обращают внимание на более крупные вишневые либо ярко-красные узлы с рыхлой либо дольчатой поверхностью (ворсинчатые полипы), поскольку для таких опухолей характерна повышенная вероятность озлокачествления.

Наряду с эндоскопией больным семейным полипозом толстой кишки назначают ирригоскопию, которая приобретает особое диагностическое значение при наличии циркулярных неоплазий, препятствующих продвижению эндоскопа. Пациентов направляют на фиброгастродуоденоскопию, поскольку семейный полипоз толстой кишки часто сопровождается гастритом или полипозом желудка. Для обнаружения внекишечных проявлений болезни проводят внешний осмотр. При костных неоплазиях больных осуществляют рентгенографию и КТ, при мягкотканных – МРТ пораженного отдела.

Лечение и прогноз при семейном полипозе толстой кишки

Единственным методом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Поскольку семейный полипоз относится к облигатным предракам, операция направлена на полное удаление пораженных полипами отделов толстого кишечника. Наиболее надежным способом профилактики рака толстой кишки в этих условиях становится полное удаление толстого кишечника и формирование постоянной илеостомы до появления признаков озлокачествления. Данный подход по понятным причинам обычно не устраивает молодых активных больных семейным полипозом толстой кишки, поэтому вопрос о сроках и объеме операции остается дискутабельным.

Свободные от полипов участки сохраняют. При наличии единичных узлов в отдельных сегментах осуществляют эндоскопическое удаление неоплазий. Затем производят резекцию всех пораженных отделов кишки (на практике это обычно означает удаление большей части кишечника). По возможности стараются сохранить сфинктер заднего прохода. Операцией выбора при семейном полипозе толстой кишки может стать колэктомия с илеоректальным анастомозом, субтотальная резекция ободочной и прямой кишки с низведением ободочной кишки в зону анального канала и др. При малигнизации и полном поражении кишечника требуется колэктомия в сочетании с экстирпацией либо брюшноанальной резекцией прямой кишки и наложением илеостомы.

В отсутствие лечения прогноз при семейном полипозе толстой кишки неблагоприятный. Со временем один либо несколько полипов трансформируются в злокачественные новообразования. До появления признаков озлокачествления сфинктеросохраняющее хирургическое вмешательство удается провести в 85% случаев, после появления симптомов онкологического заболевания – в 30% случаев. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу семейного полипоза толстой кишки, должны находиться на диспансерном наблюдении. Больным регулярно проводят эндоскопические исследования для своевременного выявления малигнизирующихся полипов в сохраненных отделах кишечника. Назначают анализы для оценки состояния белкового и солевого обмена.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector